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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别/万欣

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 17:57:15  浏览:9101   来源:法律资料网
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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近,有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系,特别是二者之间报销范围的异同,为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障,享受医疗保险待遇,北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》(以下简称规定),对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说,建立于上世纪50年代的劳保医疗制度,根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代,在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法,事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。)
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础,实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则,个人帐户与统筹基金相结合原则,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则,实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分,按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休,缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的,由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定,职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的,视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准:(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%, 按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%, 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时,以全市职工月平均工资的90%为基数,按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准:以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费, 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。
  但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病医疗费统筹范围:未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故引起食物中毒的;因自杀导致治疗的(精神病发作除外);因医疗事故造成伤害的;按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。  医疗费用支付金额为2000元以上的部分,具体标准如下:2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中,由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分,由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时,由企业统一垫付。企业垫付确有困难的,可以向区、县社会保险基金管理机构申请,在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识,希望可以对读者有所裨益。

万欣律师,北京市华卫律师事务所,
北京东外小街甲6号健康报社407,100027,
010-84511871
wanivshi@vip.sina.com


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广东省母婴保健管理条例(修正)

广东省人大常委会


广东省母婴保健管理条例(修正)

  (1998年7月29日广东省第9届人民代表大会常务委员会第4次会议通过 根据2004年7月29日广东省第10届人民代表大会常务委员会第12次会议《关于修改〈广东省对外加工装配业务条例〉等十项法规中有关行政许可条款的决定》修正)


  第一条 为了加强母婴保健管理,保障母亲和婴幼儿健康,提高出生人口素质,根据《中华人民共和国母婴保健法》(以下简称《母婴保健法》)和有关法律、法规,结合本省实际,制定本条例。

  第二条 本省行政区域内的婚前保健、孕产期保健、婴幼儿保健等母婴保健服务及其管理,适用本条例。

  第三条 县级以上卫生行政部门是母婴保健工作的主管部门,对本行政区域母婴保健工作实施监督管理。
  各级人民政府有关部门应当在各自职责范围内,配合卫生行政部门做好母婴保健工作。

  第四条 县级以上卫生行政部门设立母婴保健监督员,负责所辖区域母婴保健工作的监督检查。

  第五条 医疗保健机构开展母婴保健业务的,应当符合国务院《医疗机构管理条例》规定的要求。
  从事母婴保健专项技术服务的医疗保健机构,按照下列规定办理审批手续,经审查合格的,发给母婴保健技术服务执业许可证:
  (一)从事终止妊娠手术、结扎手术、助产技术服务的,由所在地县级以上卫生行政部门审批发证;
  (二)从事婚前医学检查服务的,由所在地市级以上(不含县级市,下同)卫生行政部门审批发证;
  (三)从事遗传病诊断、产前诊断、新生儿疾病筛查、涉外婚前医学检查、人工授精技术服务的,由省卫生行政部门审批发证。
  母婴保健技术服务执业许可证有效期为三年,到期由原发证部门重新审查发证。

  第六条 从事母婴保健专项技术服务的医务人员,按照下列规定经考核合格的,发给母婴保健技术考核合格证:
  (一)从事终止妊娠手术、结扎手术、助产技术的,由所在地县级以上卫生行政部门负责考核发证;
  家庭接生员技术合格证书和乡村妇幼保健人员合格证书由县级卫生行政部门负责考核发证;
  (二)从事婚前医学检查的,由所在地市级以上卫生行政部门负责考核发证;
  (三)从事遗传病诊断、产前诊断、人工授精技术的,由省卫生行政部门负责考核发证。

  第七条 准备结婚的男女双方,应当在申请结婚登记前,持本人下列证件到经卫生行政部门审批的一方户籍或工作单位所在地的医疗保健机构接受婚前医学检查:
  (一)居民身份证或其他有效身份证明、户籍证明;
  (二)工作单位或户口所在地的居(村)民委员会出具的婚姻状况证明。
  男女双方或一方为外籍公民、华侨的,应当按国家有关规定到承担涉外婚前医学检查的医疗保健机构接受检查。
  经婚前医学检查的,医疗保健机构应当出具婚前医学检查证明。

  第八条 从事婚前保健工作的医疗保健机构应当提高服务质量,方便群众,在边远山区应当开展巡回婚前保健服务。

  第九条 经婚前医学检查,对患指定传染病在传染期内或者有关精神病在发病期内的,医师应当提出暂缓结婚的医学意见。
  凡诊断有下列不宜生育的严重遗传性疾病之一的,医师应当提出医学意见,经男女双方同意,采取长效避孕措施或者施行结扎手术:
  (一)双方为遗传性中度智力障碍或者一方为遗传性严重智力障碍;
  (二)患其他医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病。
  接受婚前医学检查的当事人对检查结果有异议,可按照本条例第二十六条的规定申请医学技术鉴定,取得母婴保健医学技术鉴定证明。
  婚前医学检查证明与母婴保健医学技术鉴定证明不一致的,以母婴保健医学技术鉴定证明为准。

  第十条 婚姻登记管理机关办理结婚登记时,应当将婚前医学检查证明或者母婴保健医学技术鉴定证明作为结婚登记的依据,经婚前医学检查认为应当暂缓结婚的,暂缓办理结婚登记;认为不宜生育的,应当采取长效避孕措施或者施行结扎手术后,方可办理结婚登记。

  第十一条 医疗保健机构进行婚前医学检查,必须执行物价部门规定的收费标准。对边远贫困地区或者交费确有困难的人员,婚前医学检查的费用给予减免。

  第十二条 孕产妇应当在怀孕十二周内到医疗保健机构建立孕产妇保健手册,定期接受产前检查、孕产期保健教育和医学指导。
  在本省暂住的外来人员中的孕产妇,应当到居住地的医疗保健机构登记,建立孕产妇保健手册,接受孕产期保健服务。
  凡筛查出的高危孕产妇必须转到有条件的医疗保健机构进行产前检查和监护。

  第十三条 经产前检查,孕妇有下列情形之一的,应当进行产前诊断:
  (一)羊水过多或过少的;
  (二)胎儿发育异常或胎儿可能有畸形的;
  (三)孕早期接触过可能导致胎儿先天性缺陷的物质的;
  (四)曾经分娩过严重缺陷儿的;
  (五)年龄超过三十五岁的;
  (六)夫妇双方患有地中海贫血病的;
  (七)省以上卫生行政部门规定的其他情形的。
  孕妇经产前诊断,有下列情形之一的,医师应当提出终止妊娠的医学意见,经本人签字同意(本人无行为能力的经其监护人签字同意)后,医疗保健机构可为其施行终止妊娠手术:
  (一)胎儿患严重遗传性疾病的;
  (二)胎儿有严重缺陷的;
  (三)因患严重疾病,继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

  第十四条 依照《母婴保健法》和本条例实行终止妊娠或结扎手术的,按照国家的规定享受休假和免费服务。

  第十五条 严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定。医学上确有需要进行胎儿性别鉴定的,必须到有遗传病诊断、产前诊断专项技术服务许可证的医疗保健机构,由相关专业技术人员签署医学意见,经市级以上卫生行政部门批准后,方可进行。

  第十六条 孕妇应当住院分娩。高危孕妇必须到有条件的医疗保健机构住院分娩。
  在交通不便的乡村,没有条件住院分娩的正常产妇,应当由持有家庭接生员技术合格证书的人员助产。
  乡(镇)在离医疗机构五公里以内区域、县城镇和城市不得设立集体或个体接生站。

  第十七条 医疗保健机构依据助产人员签署的出生医学记录出具出生医学证明;家庭接生的,凭接生员签署的出生医学记录,由乡(镇)卫生院出具出生医学证明;在途中出生的,由产妇户口所在地医疗保健机构查实后,出具出生医学证明。
  户籍登记机关必须依法查验出生医学证明,方可办理新生儿户籍登记。
  出生医学证明由国家统一印制,逐级发放到各医疗保健机构。

  第十八条 全社会都要保护和支持母乳喂养。医疗保健机构应当建立母乳喂养制度。各单位应当为妇女哺乳提供必要条件。

  第十九条 医疗保健机构应当为婴幼儿提供以下保健服务:
  (一)科学育儿的医学指导和咨询;
  (二)婴幼儿的定期体格检查和生长发育监测;
  (三)小儿常见病、多发病防治;
  (四)体弱、伤残、弱智儿的康复保健服务;
  (五)计划免疫;
  (六)省卫生行政部门认定的其他项目。

  第二十条 全省实行新生儿疾病筛查制度。
  承担新生儿疾病筛查的医疗保健机构,应当认真做好先天性甲状腺功能低下,苯丙酮尿症、地中海贫血等疾病的筛查,其他医疗保健机构应当配合做好样本采集和送检工作。

  第二十一条 新生儿出生后三十日内,应当到其母亲户籍所在地的医疗保健机构登记,建立儿童保健手册,接受婴幼儿保健系统管理。
  在本省暂住的外来流动人员中的婴幼儿,应当到居住地的医疗保健机构登记办理儿童保健手册,接受婴幼儿保健系统管理。

  第二十二条 卫生行政部门对托儿所、幼儿园的卫生保健工作进行监督管理。
  医疗保健机构按照分级管理原则,负责辖区内托儿所、幼儿园卫生保健的业务指导和监测。
  开办托儿所、幼儿园应当符合省卫生行政部门规定的卫生保健标准。

  第二十三条 儿童入托儿所、幼儿园应当到医疗保健机构进行健康检查,凭儿童入托儿所、幼儿园健康检查表、儿童保健手册和儿童预防接种证,方可办理入托、入园手续。
  托儿所、幼儿园工作人员和家庭看护婴幼儿的保姆每年必须到单位或家庭所在地的医疗保健机构进行健康检查,取得健康证明。患有国家规定传染病、滴虫性及霉菌性阴道炎、化脓性皮肤炎、精神病等疾病的人员不得从事儿童看护、保教工作。

  第二十四条 对《母婴保健法》规定的指定传染病、严重遗传性疾病、有关精神病和本条例规定的疾病实行首诊报告制度。
  全省实行孕产妇、婴儿生命和新生儿出生缺陷报告制度,建立孕产妇,围产儿死亡评审制度。

  第二十五条 县级以上人民政府设立母婴保健医学技术鉴定组织(以下简称鉴定组织),其成员由卫生行政部门提名,报同级人民政府聘任。鉴定组织的日常工作由卫生行政部门承担。

  第二十六条 当事人对婚前医学检查、遗传病诊断和产前诊断结果有异议的,可在接到诊断书之日起十五日内,向当地鉴定组织申请鉴定。
  鉴定组织应当在收到书面申请之日起三十日内,作出鉴定结论。特殊情况可以适当延长时间,但最多不得超过六十日。当事人对鉴定结论仍有异议的,可在收到鉴定结论之日起十五日内,向上一级鉴定组织申请重新鉴定,鉴定组织应当在三十日内作出鉴定结论,省级鉴定为最终鉴定。

  第二十七条 卫生行政部门和其他有关部门的管理人员应当遵纪守法,秉公执法。凡玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二十八条 从事母婴保健服务的医务人员,应当遵守职业道德,文明服务,为当事人保守秘密。凡违反本条例,出具虚假的医学证明或违法进行胎儿性别鉴定的,由所在的医疗保健机构根据情节给予行政处分;有下列情形之一的,由卫生行政部门依法取消其执业资格:
  (一)出具虚假医学证明或违法进行胎儿性别鉴定经制止仍没有改正的;
  (二)出具虚假医学证明给当事人造成严重后果的;
  (三)违法进行胎儿性别鉴定给当事人身心造成严重伤害的。

  第二十九条 未取得母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证而从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、医学技术鉴定、终止妊娠手术,以及出具本条例的有关医学证明的,由县级以上卫生行政部门予以制止,并给予以下处罚:
  (一)警告;
  (二)处以五百元以上五千元以下的罚款;情节严重或经制止仍不改正的,处以五千元以上二万元以下的罚款。

  第三十条 准许或者纵容传染病人、病原携带者和疑似传染病病人,从事儿童看护、保教工作的,由县级以上卫生行政部门责令限期改正,处以五千元以下罚款;情节严重的,处以五千元以上二万元以下罚款,对主管人员和直接责任人员由其所在单位或者上缴机关给予行政处分。

  第三十一条 本条例自1998年10月1日起施行。


大连市进一步推广普通话规定

辽宁省大连市人民政府


大连市人民政府令

第56号


  《大连市进一步推广普通话规定》业经2004年8月23日大连市人民政府第30次常务会议通过,现予公布,自公布之日起施行。


市 长 夏德仁

二○○四年八月二十三日


大连市进一步推广普通话规定

  第一条 为进一步推广普通话,创造与改革开放和经济建设相适应的良好语言环境,根据《中华人民共和国国家通用语言文字法》及有关规定,制定本规定。 
  第二条 大连市行政区域内的一切单位和个人,均应遵守本规定。 
  第三条 市及县(市)区语言文字工作部门,负责本行政区域内的推广普通话工作。市及县(市)区政府其他有关部门,负责本系统、本行业的推广普通话工作。 
  第四条 机关、团体、企业事业组织和居(村)民委员会,应当在本部门、本单位开展推广普通话的宣传教育,组织市民学习、使用普通话。 
  第五条 推广、普及普通话纳入全市各单位社会主义精神文明创建活动内容,作为评选先进单位、先进个人的内容之一。 
  第六条 报社、广播电台、电视台等新闻媒体应当采取多种形式推广、普及普通话。工商行政、城建等部门应当设置一定数量的推广普通话大型户外广告,鼓励单位、个人设计、制作、发布推广普通话公益广告。 
  第七条 推广普通话执行下列规定,法律另有规定的除外:
  (一)国家机关、人民团体、企事业组织的工作人员在工作场合,或在与工作有关的场合,以普通话为工作用语;
  (二)学校、幼儿园、托儿所等教育机构以普通话为教育教学用语;
  (三)商业、邮政、电信、文化、铁路、交通、民航、旅馆、银行、保险、医疗等公共服务行业,以普通话为服务用语。
  (四)广播电台、电视台,各种公共交通、电信、市政等设施的电子录音,公共场所的广播,以普通话为基本的播音用语。 
  第八条 本规定第七条涉及的人员,应当具备说普通话的能力,其中45周岁以下的人员,应当达到下列水平:
  (一)国家机关工作人员不低于三级甲等;
  (二)教师不低于二级乙等(语文、对外汉语教师不低于二级甲等,普通话和语音教师不低于一级乙等);
  (三)公共服务行业直接为公众服务的人员不低于三级乙等;
  (四)播音员、节目主持人不低于一级乙等。
  未达到上述标准的,由所在单位负责进行培训。 
  第九条 鼓励单位组织所属人员和市民个人参加市语言文字工作部门组织的普通话水平测试,取得普通话等级证书。语言文字工作部门应当主动为单位和个人提供服务,收费执行省财政、物价部门规定的标准。 
  第十条 招聘、录用本规定第七条涉及的人员,以及为其评定专业技术职称时,有关部门和单位应当根据岗位要求对其普通话能力、水平进行考核。 
  第十一条 提倡教育机构的师生员工在会议、宣传、集体活动等正式场合说普通话,使普通话成为校园语言;市民将普通话作为社会交际语言。 
  第十二条 提倡市民在接受采访或参加广播电台、电视台录制节目时讲普通话。广播电台、电视台应当控制播出有方言出现的节目。 
  第十三条 为推广、普及普通话做出突出贡献的单位和个人,由政府或语言文字工作部门给予表扬奖励。 
  第十四条 违反本规定第七条的行为,任何单位和个人都有权提出批评建议,语言文字工作部门及有关单位应当对直接责任人进行批评教育。 
  第十五条 本规定自公布之日起施行。


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