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江苏省南通市人民政府


市政府关于印发《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

通政发〔2009〕91号



崇川区、港闸区人民政府，市经济技术开发区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

　　现将《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　
二○○九年十二月十日

　　南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法

　　第一章 总则

　　第一条 为建立适应社会主义市场经济体制要求的职工基本医疗保险制度，切实保障广大职工的基本医疗需求，维护广大职工的合法利益，根据国家、省有关规定，结合本市的实际情况，制定本实施办法。

　　第二条 本办法适用于南通市市区（不含通州区，下同）范围内的城镇各类用人单位及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

　　本办法所称用人单位，包括：

　　（一）国有和国有控股企业、股份有限公司，外商投资企业，城镇集体企业，城镇私营企业和其他城镇企业；

　　（二）国家机关、事业单位、社会团体；

　　（三）民办非企业单位；

　　（四）有雇工的城镇个体工商户；

　　（五）其他应参加基本医疗保险的单位。

　　本办法所称职工，包括在职职工、退休人员（含退职人员）和其他参保人员。

　　第三条 没有雇工的城镇个体工商户、个体劳动者、城镇失业、自由职业人员，以及在劳动（人事）代理机构挂靠关系其他城镇劳动者（以下简称“灵活就业人员”），可以参加职工基本医疗保险。

　　第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担、共同缴纳；基本医疗保险基金实行社会医疗统筹和个人医疗账户相结合。

　　第五条 市劳动保障行政部门主管城镇职工医疗保险工作，负责编制规划、制定政策、组织实施和监督检查。市医疗保险基金管理中心是医疗保险经办机构，在市劳动保障行政部门领导下，负责市区城镇职工社会基本医疗保险基金的征集、使用、管理，负责对医疗保险定点单位实行协议管理等工作。

　　第二章 基本医疗保险费的征缴

　　第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

　　第七条 在职职工应当按其缴费基数2％的比例，按月缴纳基本医疗保险费。

　　职工个人的缴费基数为职工本人上一年度的月平均工资收入。职工本人上一年度月工资收入高于市区上年度在岗职工月平均工资300％的部分，不计入缴费基数；低于市区上年度在岗职工月平均工资60％的，以市区上年度在岗职工月平均工资的60％为缴费基数。

　　前款所称职工工资收入是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬，包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。

　　第八条 用人单位应当按其缴费基数8％的比例，按月缴纳基本医疗保险费。

　　用人单位的缴费基数为本单位全部职工上年度月工资总额。难以核定工资总额的单位，以上年度市区在岗职工月平均工资为缴费基数。

　　前款所称工资总额是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

　　第九条 基本医疗保险费由地税部门按月征缴。用人单位按照市医疗保险经办机构核定的缴费基数和规定的费率向地税部门足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

　　第十条 灵活就业人员参加基本医疗保险，以上年度市区在岗职工平均工资为基数，按单位和个人的合计费率缴纳。

　　第十一条 灵活就业人员与用人单位建立明确劳动关系的,要按照用人单位参加基本医疗保险的办法缴费;其他灵活就业人员可由劳动（人事）保障事务代理机构代收代缴。

　　灵活就业人员基本医疗保险费应于参保年度的上一年12月底前一次性缴纳。年中参保人员须在参保时一次性缴足当年应缴纳的全部费用。灵活就业人员被单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。

　　第十二条 大病医疗救助基金主要由参加职工基本医疗保险的人员共同缴费归集。参加市区职工基本医疗保险的人员，均应参加大病医疗救助。未参加基本医疗保险的单位和个人，不单独办理大病医疗救助。

　　第十三条 大病医疗救助基金的缴费标准为每人每月10元。在职职工大病医疗救助基金的缴费，由所在单位在缴纳基本医疗保险费的同时，从职工工资中代扣代缴；灵活就业人员的缴费可由劳动（人事）保障事务代理机构代收代缴；退休人员的缴费由退休养老金发放单位每月代扣代缴。

　　第十四条 用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的，应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费；在处置资产时，应为职工和退休人员提取足额的基本医疗保险费用，缴至市医疗保险经办机构统一管理。提取标准以市区上年度在岗职工平均工资为基数，退休人员按实际缴费年限补足至15年的标准提取，在职职工由劳动保障部门根据分流人员的不同情况分别确定。退休人员原已补足缴费年限的，不再计提。

　　第十五条 基本医疗保险费不得减免。用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门或税务机关责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会医疗统筹基金。扣缴方式按《江苏省社会保险费征缴条例》执行。

　　第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，行政机关列“经费支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（从事经营活动的列“经营支出”）；企业、社会团体、民办非企业单位、城镇个体工商户等从成本（费用）中列支。

　　第十七条 个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。

　　第十八条 市医疗保险经办机构负责医疗保险缴费的申报审核，在规定的时间内向税务机关提供审核的情况，并负责医疗保险基金的结算支付和日常管理。

　　税务机关应当在规定的时间内，向市医疗保险经办机构提供缴费单位和缴费个人的实际缴费情况。

　　第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

　　第十九条 基本医疗保险基金由个人医疗账户、社会医疗统筹基金构成。

　　第二十条 个人医疗账户，根据不同年龄段，按以下标准划入：

　　（一）35周岁以下(含35周岁）的在职职工按照核定的本人年度缴费基数的3.5%划入；

　　（二）35周岁以上到45周岁(含45周岁）的在职职工按照核定的本人年度缴费基数的4.5%划入；

　　（三）45周岁以上的在职职工按照核定的本人年度缴费基数的5.5%划入；

　　（四）退休人员按照本人上年度退休养老金总额的6%划入，建国前参加革命工作的老职工另增加200元。

　　实行退休人员年个人医疗账户最低计入标准：70周岁（含70周岁）以下的退休人员500元，70周岁至75周岁（含75周岁）的退休人员600元，75周岁以上退休人员800元，个人账户不足的按该标准划入。

　　个人医疗账户资金，由市医疗保险经办机构于每年年初一次性预划，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。

　　因用人单位未足额缴费经稽核补缴的，按补缴基本医疗保险费的30%，平均划入在职职工个人账户，其余部分划入社会医疗统筹基金。

　　第二十一条 个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户的支付范围主要为：

　　（一）个人医疗账户资金用于支付基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用。

　　（二）个人医疗账户历年结余资金可用于支付住院基本医疗起付线以下的和起付线以上的由个人按比例负担的医疗费用。

　　（三）个人医疗账户历年结余资金1000元以上的可用于住院乙类药品、诊疗项目、服务设施的个人自付费用，以及挂号费、健康体检等费用。

　　（四）个人医疗账户历年结余资金3000元以上的部分，可用于支付基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目的医疗费用，也可用于参加补充医疗保险，为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。

　　第二十二条 基本医疗保险费计入个人账户以外的部分，全部纳入社会医疗统筹基金。

　　第二十三条 社会医疗统筹基金主要用于符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和住院基本医疗费用。

　　第二十四条 社会医疗统筹基金在一个结算年度内支付参保人员的医疗费用，累计支付限额暂定为4万元。

　　一个结算年度内，既发生规定的门诊医疗费用又发生住院基本医疗费用的，其医疗费用合并计算，不超过基本医疗支付限额。超过限额标准以上的，按大病医疗救助的规定结付。

　　第二十五条 参保人员个人医疗账户资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险规定门（急）诊医疗费用，可按下列办法结付：

　　（一）门诊医疗费用

　　参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额1至2000元的普通门诊费用，社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。本办法实施后，不再办理糖尿病、高血压（II、III期）、乙型活动性肝炎慢性病的门诊专项。

　　已办理糖尿病、高血压（II、III期）、乙型活动性肝炎专项门诊的患者，年累计门诊专项费用限额在2000元以下；同时患有上列慢性病两种及两种以上的，年累计门诊专项费用的限额合计在4000元以下，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工50％、退休人员70%的比例结付。

　　上述两项普通门诊医疗费用规定不重复享受。

　　（二）特殊病门诊医疗

　　1．长期精神病患者累计专项门诊医疗费用限额在2000元以内,根据其实际发生费用,社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。

　　2．非住院恶性肿瘤患者门诊放、化疗年累计专项门诊医疗费用限额在4000元以下，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工60%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的须重新办理鉴定手续。

　　3．重症尿毒症患者透析治疗（含腹膜透析）和器官移植患者抗排异治疗的专项医疗费用，在个人自付700元自付段后，参照住院费用分段按比例支付。重症尿毒症患者透析治疗其年累计门诊医疗费用限额在7万元以下；器官移植患者抗排异治疗其年累计门诊医疗费用限额为：手术后第一年在10万元以下，第2年在9万元以下，第3年在7.5万元以下，第4年及以后在6.5万元以下。因个体差异费用超限额的须每年由经治（手术）医学专家确定治疗方案，院方确定同意，市医疗保险经办机构核定后重新确定限额。

　　第二十六条 参保人员的住院医疗费用（住院前的留观费用并入当次住院医疗费用），在规定的起付标准以上至支付限额的，由社会医疗统筹基金和个人按比例支付，起付标准以内的费用由个人自付，支付限额以上的费用，通过大病医疗救助等途径解决。

　　（一）起付标准：按照定点医疗机构的不同等级分档设置，三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。未定等级的其他医疗机构，根据医疗设施和服务水平，分别参照相应等级医疗机构的标准执行。家庭病床的起付标准为300元。

　　一年内多次住院的，从第二次起，按当次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算（即：起付标准-起付标准×20%×重复住院次数=应付费用），最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准费用每90天计算一次。

　　（二）支付比例：起付标准以上、支付限额以下的住院医疗费用，按年度累计，社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算，参保人员的住院基本医疗费用1万元以下，社会医疗统筹基金按在职和退休人员分别支付85%和90%；1万元以上至4万元，社会医疗统筹基金按在职和退休人员分别支付90%和95%。

　　第二十七条 参保人员在一个结算年度内超过基本医疗保险支付限额以上19万元以下的住院医疗费用，符合基本医疗保险范围和支付规定的，由大病救助基金按比例支付。

　　大病医疗救助基金支付比例分段确定、累加计算，4万元—10万元部分，大病医疗救助基金支付85%；10万元—19万元部分，大病医疗救助基金支付90%。连续缴纳大病医疗救助费5年以上的，救助基金支付的比例分别提高到90％和95%。

　　参保人员中断缴纳大病医疗救助费的，缴费年限重新起算，中断前后的年限不合并计算。

　　参保人员在享受基本医疗保险、大病医疗救助后，一个年度内个人按规定负担1万元以上，符合基本医疗保险范围内的费用，大病医疗救助基金报支30%，最高报支限额为5万元。

　　超过大病救助基金支付以外的费用，由个人负担，所在单位可给予适当补助。

　　第二十八条 下列情况的医疗费用，医疗保险基金不予结付：

　　（一）工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；

　　（二）因机动车交通事故发生的医疗费用；

　　（三）医疗事故费用；

　　（四）各类鉴定费用；

　　（五）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和因违反法律法规行为所发生的费用；

　　（六）已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；

　　（七）参保人员在境外发生的医疗费用；

　　（八）参加本统筹地区以外的社会医疗保险，已报支的部分费用；

　　（九）其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

　　第二十九条 南通市劳动保障行政部门根据市区平均工资水平的变动和医疗保险基金的运行情况，对个人账户的支付范围、社会统筹基金的住院起付标准和支付限额、门诊医疗统筹报支比例、门诊特殊病病种范围、限额标准和基金支付比例作适时调整。

　　第三十条　建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为当年社会医疗保险统筹基金收入的3％，历年社会医疗统筹基金结余达到上年度统筹基金支出总额时可不再提取。

　　风险准备金主要用于调整医疗保险统筹支付待遇；调剂社会医疗保险基金收不抵支。

　　第四章 基本医疗保险待遇享受条件及保险关系管理

　　第三十一条 用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从办理手续的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇。

　　第三十二条 灵活就业人员首次参保的连续缴纳基本医疗保险费满一年过渡期后（自办理参保缴费手续次月起满12个月），享受基本医疗保险待遇。

　　原已参加基本医疗保险的灵活就业人员，中断缴费3个月以内的，在一次性补缴中断期间基本医疗保险费并续保后，享受基本医疗保险待遇；中断缴费3个月以上一年以内的，在一次性补缴中断期间基本医疗保险费并在续保6个月后，享受基本医疗保险待遇；中断缴费一年以上且一次性补缴中断期间基本医疗保险费的，在续保12个月后，享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予结付。

　　灵活就业人员在基本医疗保险待遇过渡期内办理退休的，从办理退休手续并足额缴纳基本医疗保险费的次月起，可按退休人员享受有关基本医疗保险待遇。

　　第三十三条 参保人员连续不间断参加基本医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于15年的，退休后可以享受基本医疗保险待遇。

　　第三十四条 在职人员到达法定退休年龄时不足缴费年限的，由用人单位在办理退休手续时按上一年市区在岗职工平均工资为基数和单位费率一次性补缴不足年限的基本医疗保险费计入社会医疗统筹基金。

　　灵活就业人员参、续保时，计算到法定退休年龄的连续实际缴费年限不足的，须在办理参、续保手续时按办理参、续保时执行的基数和单位费率一次性补缴不足年限的基本医疗保险费。

　　未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员参加基本医疗保险时，应按办理参保手续时的市区在岗职工平均工资为缴费基数和单位费率，一次性补缴15年的基本医疗保险费。

　　未按本办法规定足额缴纳或未足额补缴基本医疗保险费的退休人员，不享受基本医疗保险待遇。

　　第三十五条 参加医疗保险的人员中断缴费的，从中断之月起，停止享受除个人医疗账户以外的医疗保险基金结付的各项待遇。

　　第三十六条 用人单位及其职工、灵活就业人员欠缴基本医疗保险费的，市医疗保险经办机构从次月起暂停相应参保人员社会医疗统筹基金支付待遇的享受；暂停期间不计算职工缴费年限，用人单位参保人员所发生的医疗费用由用人单位负担，灵活就业人员所发生的医疗费用由本人负担。

　　应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工、灵活就业人员，在足额补缴基本医疗保险费并交纳滞纳金后，可继续享受基本医疗保险待遇。单位及其职工、灵活就业人员补缴基本医疗保险费后，可以补记缴费年限，但暂停期间发生的医疗费用，社会医疗统筹基金不予结付。

　　第三十七条 参保人员医疗保险关系变动时，用人单位或本人应在10日内到市医疗保险经办机构按规定办理有关手续。

　　（一）参保人员在市区范围变动工作的，应及时接续医疗保险关系。缴费中断的，应按上年度市区在岗职工平均工资、单位与个人合计费率补缴中断期间的基本医疗保险费和大病医疗救助基金。补缴的，缴费年限连续计算，但中断期间所发生的医疗费用，医疗保险基金不予结付。

　　（二）参保人员调离本市区的，应按规定办理基本医疗保险关系转移手续，基本医疗保险卡注销，个人医疗账户结余资金随同转移，无法转移的一次性发给本人。

　　（三）外地参保人员调入本市区的，凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料，到市医疗保险经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费费率低于本市区对应年度在岗职工平均工资、缴费费率的差额部分，由本人在办理续接手续时一次性补缴（不划入个人账户），补缴后，其在外地的实际缴费年限方可和在我市区参加基本医疗保险的年限合并计算。合并计算的实际缴费年限满15年，且转入本市后的实际缴费年限满5年的，可以享受我市参保退休人员基本医疗保险待遇。

　　第三十八条 参保退休人员已办理长期居住外地医疗手续的，其个人医疗账户结余资金通过养老保险金社会化发放渠道或社会保障卡等方式，于次年初发放给个人。

　　第三十九条 参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，用人单位或个人应及时到市医疗保险经办机构办理注销手续；死亡人员个人医疗账户的结余资金，可以依法继承。

　　第五章 定点单位管理和费用的结算

　　第四十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保病人可选择定点医疗机构就医购药，也可按规定在定点零售药店购药。除急诊和抢救危重病人外，在非定点单位就医发生的费用，医疗保险基金不予支付。

　　第四十一条 劳动保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医疗机构、社区卫生服务机构和连锁药店 予以定点。

　　第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》等规定，严格执行基本医疗保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。

　　第四十三条 市医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，严格履行各自的责任、权利和义务，规范医疗服务行为：

　　（一）人证相符就医购药，严格住院标准，不得空挂床、分解住院;

　　（二）严格医疗保险药品及诊疗项目分类结算规定，不得将不属于医疗保险基金结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;

　　（三）严格执行病历、处方管理规定，不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;

　　（四）就医购药通过社保卡刷卡结算，应提供规范、正常的医疗保障服务，不得为非定点单位提供医疗保险划卡结算，违规收集留存社会保障卡，虚记医疗费用;

　　（五）药品购销存票据资料相符，不得提供虚假票据、资料，以药易物、以药易药，以非法手段返利促销;

　　（六）合理使用医疗保险基金，不得骗取、套取医疗保险基金。

　　第四十四条 市劳动保障行政部门应按省有关规定制定医疗保险诚信服务信用等级管理办法,明确各级定点单位使用相应范围的医疗保险基金。

　　市医疗保险经办机构应根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，对定点单位实行升降级的动态等级管理，进行年度考核。同时为定点医疗机构、定点零售药店提供高效、便捷的服务。

　　第四十五条 市医疗保险经办机构和定点单位根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终考核的原则结付基本医疗费用。

　　定点医疗机构和定点零售药店管理办法、考核办法、费用结算办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　第四十六条 工作或居住在异地6个月以上的参保人员，应在当地选择1—4所具有医疗保险定点资格的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构）和一所定点零售药店，报市医疗保险经办机构备案后作为定点医疗和购药单位；探亲或因公出差患病急诊时，应在附近一级及一级以上定点医疗机构就诊。

　　第四十七条 因病情需要转市外三级或上一级专科医疗机构就诊，应由本市经治的三级或专科定点医疗机构提出意见，报市医疗保险经办机构核准后办理转院手续(危急病人可先转院，并在转院后15日内补办手续)。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担10%，每次转外就诊，个人负担不足1000元的按1000元计算，然后由市医疗保险经办机构按规定审核支付。

　　第四十八条 对因病情需要开设家庭病床的，由各定点医疗机构进行申报，并办理有关手续。家庭病床每疗程不得超过2个月。

　　第四十九条 参保人员符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付。

　　（一）在市区定点单位刷卡发生的医疗费用，属于个人医疗账户支付范围的，由个人医疗账户支付；属于社会医疗统筹、大病医疗救助等基金支付范围的，由市医疗保险经办机构与定点单位按规定结付。个人医疗账户不足支付的、应由个人负担的医疗费用，可通过本人社会保障卡中的个人储蓄户划转，也可由本人用现金支付。不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，也通过本人社会保障卡由个人储蓄户划转或由本人用现金支付，并均需记入医疗保险信息系统。

　　（二）转市外就诊以及异地就医、购药的医疗费用，由参保人员先行垫付后，凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单和有效票据等资料到市医疗保险经办机构核报。经审核可以报支的医疗费用，按规定分别在个人医疗账户、社会医疗统筹、大病医疗救助基金中列支。

　　第五十条 基本医疗保险医疗费用以年度为结算单位，当年结算到12月31日止。异地就医发生的医疗费用应在年度内至市医疗保险经办机构核报。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。

　　第六章 法律责任

　　第五十一条 基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《江苏省社会保险费征缴条例》的有关规定执行。

　　第五十二条 定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，暂停医保服务，终止医保服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十三条 国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十四条 参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五十五条 缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法诉讼。

　　附 则

　　第五十六条 基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

　　市劳动保障和财政部门应加强对医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对市医疗保险经办机构的医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　基本医疗保险基金的银行存款利率按照有关规定执行，利息收入并入医疗保险基金。

　　第五十七条 通州区城镇职工基本医疗保险暂按原规定执行，条件成熟后可逐步与本办法接轨。

　　外商投资企业的外籍人员及国家另有规定的人员不适用本办法。

　　第五十八条 本办法自2010年4月1日起施行，2000年《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》、《南通市市区城镇职工大病医疗救助暂行办法》（通政发〔2000〕93号）废止，本市市区原有规定与本办法不一致的，一律停止执行。


犯罪类型研究中的民族身份
北安市人民法院—刘宇
　　审视传统犯罪学，对犯罪现象进行过类型化分析。然而，传统犯罪学关于犯罪类型的研究与缺陷之一是忽视对民族身份作为标准的分类研究。少数民族犯罪既是一个民族身份的分类问题，也是一个犯罪地理区位分析的问题。我对少数民族犯罪及其对策的反思，将从对传统犯罪学分类的批判展开。
　　一、犯罪现象的类型化分析
　　犯罪现象可以根据刑法规范(侵犯法益)和事实特征进行分类。这是一种对犯罪范畴从刑法学和犯罪学两个不同侧面给出的不同回答。按照犯罪行为的性质，有学者划分为暴力犯罪、财产犯罪、智能犯罪、风俗犯罪、破坏犯罪五大类型，也有分为危害国家安的犯罪、经济犯罪、性犯罪、暴力犯罪以及其他犯罪等类型。按照行为表现形式，一般划分为作为犯罪与不作为犯罪。按照行为与规范的相互关系，可以分为自然犯与法定犯。自然犯是违背人类共有的道德标准、伦理规范的行为，一般限于杀人、盗窃、抢劫、伤害等传统犯罪，法定犯是违背行政法规的行为，因各国的立法差异而有不同。按照支配犯罪行为的主观心态，犯罪划分为故意犯罪和过失犯罪。按照行为的组织形式，可以划分为单独犯罪和共同犯罪，共同犯罪可以进一步分为团伙犯罪、集团犯罪，犯罪学更关注的是集团犯罪的典型形式——有组织犯罪，即其明确特征为三人以上为具体犯罪目的组织起来共同实施的犯罪。按照行为人的人格表征，可以分为自然人犯罪、单位犯罪。单位犯罪是我国刑法分则明文规定的由企业、事业单位、机关、团体实施的犯罪行为，犯罪学意义上的单位犯罪应当不局限于刑法规范。按照行为人的职业身份，可以分为流动人口犯罪、农民犯罪、在职职工犯罪、失业待业人员犯罪、学生犯罪、农民犯罪、城镇居犯罪等。按照行为人的性别身份，可以分为男性犯罪与女性犯罪。按照犯罪者是否有前科纪录，可以分为初次犯罪与再次犯罪，简称初犯与再犯。按照犯罪形成的特点，可以分为蓄谋性犯罪、突发性犯罪和连带性犯罪。蓄谋性犯罪是有预谋实施的犯罪；突发性犯罪是因情景突然出现而实施的犯罪；连带性犯罪是为实现既定目的而实施的与目的无关的犯罪。
　　二、少数民族犯罪的界定
　　少数民族犯罪作为一种新的犯罪类型，应当得到特别的关注和研究。从既存的犯罪学文献中，专门针对少数民族犯罪的研究相对较少，甚至于何为少数民族犯罪的问题还存在争议。1985年3月，美国一家有权威的法学杂志《美国法律杂志》在一篇对亚洲及中国近年来犯罪学及矫正学研究评述的文章中写道：“近十年是中国大陆犯罪学和矫正学领域最有生气、最为活跃的十年”。“大陆法学界人士开始从社会存在的本身，从经济、文化等各个具体方面去寻找犯罪的根源和矫正犯罪的对策。毫无疑问，这将成为中国犯罪学和矫正学研究最有理性、最富于科学精神的时代。然而，使人感到遗憾的是:所有对犯罪现象、原因及对罪犯矫正的探讨基本上都是以汉民族犯罪现象为标本进行的，对于少数民族犯罪及罪犯矫正却一直没有给予应有的关注。与大陆还处于基本隔绝的台湾，这方面的著作和文章也寥若晨星。这种对犯罪学及矫正学研究仅仅局限在以一个主要民族为标本，而不包括其它几个少数民族的状况不能不说是中国犯罪学和矫正学发展中的一个严重缺陷……”。甚至在少数民族犯罪问题指向如何，究竟指向少数民族地区抑或主体，还是指向少数民族整体抑或个体?理论界都存在疑问。在我看来，少数民族犯罪是按照行为人的民族身份对犯罪现象的一种新的分析。首先，它是一种以犯罪主体的民族身份作为标准进行的分类，少数民族公民作为犯罪主体在民族地区表现得较为集中和突出。我国宪法规定，各少数民族聚居的地方实行区域自治，设立自治机关，行使自治权。因此，少数民族聚居地以少数民族数量为多，犯罪总量中少数民族犯罪自然较多。在民族地区实行民族区域自治的背景下，将少数民族犯罪界定为以犯罪主体身份为标准的划分的犯罪而不是按照地区划分的犯罪(比如“城乡结合部犯罪”)是适宜的，既可以关照少数民族地区的犯罪总量，又可以关照少数民族作为主体实施的犯罪的个量。其次，它应当指向少民族个体，是少数民族中个体公民对国家刑法规范的蔑视与挑战。马克思认为:犯罪是孤立的个人反对统治关系的斗争。在我国，各民族一律平等，国家保障各少数民族的合法的权利和利益，维护和发展各民族的平等、团结、互助关系。禁止对任何民族的歧视和压迫，禁止破坏民族团结和制造民族分裂的行为。少数民族犯罪仅仅是“孤立的”少数民族个人对“统治秩序”(正常的社会主义市场经济秩序、社会管理秩序等)的侵犯。复次,少数民族犯罪呈现特征与形成原因的不同。聚居于民族地区的少数民族在经济、政治、文化等各个领域与汉族存在一定的差别，正是这些环境上的差异导致少数民族犯罪与汉族犯罪在特点与形成原因上的不同。与汉族犯罪相比较，少数民族犯罪受到民族风俗习惯、宗教信仰等的影响，对各种犯罪的认识并不一致。因此，少数民族犯罪在多发案件类型、发案时间、地点等犯罪现象诸要素上呈现与其他犯罪相异的特征。再次，少数民族犯罪需要采取不同的刑事政策与犯罪控制手段。不同的犯罪原因必然要求不同的刑事政策与犯罪控制手段。我们的党和政府历史形成的“两少一宽”刑事政策和综合治理的方针是应对少数民族犯罪的有效手段，但需要注意的是，一定要掌握各少数民族犯罪的不同特点以及犯罪形成的不同原因。
　　三、我国少数民族地区犯罪的特点
　　少数民族犯罪具有独特特征。它与汉族犯罪存在诸多不同之处，比如犯罪类型、犯罪手段方法上，集中在侵犯人身权利犯罪、传统侵财型犯罪、受风俗习惯引起的犯罪较为常见，犯罪手段方法上，暴力方法较常使用。中国少数民族犯罪呈现如下特征：犯罪率呈总体上升趋势文化教育与犯罪相关系数大，犯罪主体中青壮年犯罪主体多、捕前身份系农(牧)民或者无业人员的多、女性犯罪呈现上升趋势，传统的自然犯比重大，新型犯罪不断增加。
　　我国少数民族地区犯罪呈现上述特点是由包含环境与个体的系统所决定的。少数民族犯罪具有一个独特的原因结构系统：环境方面的因素，可以简化为：经济背景、人文社会、成长环境。经济背景方面，生活贫困、落后的生产生活方式、市场经济的发展都是重要因素；人文社会方面，文化教育落后、固有的不良文化、外来文化的侵蚀、传统习俗都是重要表现；成长环境方面，家庭与学校教育的欠缺、社会控制机制弱化是两个重要因素。个体因素可以从生理和心理两个方面来解释：一是生理需求，少数民族供需的不平衡导致犯罪，这一分析，可以为少数民族犯罪中侵犯财产罪和性犯罪占据一定比例提供解释；一是心理需求，我们可以从性格类型、人生价值扭曲、道德观念陈旧以及法律意识淡薄上分析少数民族犯罪的原因。
　　四、少数民族犯罪研究的价值
　　为何研究少数民族犯罪及其对策?我认为，存在三个方面的考量：第一，传统的犯罪类型学长期忽视少数民族犯罪，没有关注到少数民族犯罪的特殊性。犯罪类型中，女性犯罪、老年人犯罪、有组织犯罪、青少年犯罪(未成年人犯罪)等在这些年的发展方兴未艾，但是，少数民族犯罪作为一个较为特殊的类型没有受到应有的重视。少数民族因为民族地区经济、政治、社会环境因素和民族传统文化、风俗习惯的因素会与汉族犯罪存在差异，体现为相异的犯罪特征、犯罪规律，相应地实现对少数民族犯罪的控制必须因引起特征、规律和原因拟定对策。研究少数民族犯罪问题及其对策，是对犯罪学理论的一个充实与丰满，使犯罪学理论更多地关注按照民族身份分类标准形成的类型。第二，犯罪特征是犯罪发生的规律性，不同的犯罪发生规律缘于不同的犯罪原因，要求不同的对策予以对应。少数民族犯罪呈现与汉族犯罪不同的原因，在犯罪对策上也应有所不同。犯罪原因——犯罪现象——犯罪对策环环相扣，我们研究犯罪原因及其规律性，目的在于寻求有针对性的犯罪对策。犯罪的宏观对策固然重要，但是，具体类型的犯罪的治理、预防必须结合犯罪的基本特征包括犯罪发生的地域、犯罪的多发类型、群体的生理心理特征进行研究。少数民族犯罪的固有价值在各少数民族作为一个文化习俗、传统习惯与汉族相异的群体，犯罪特征、发生规律都有不同，犯罪的形成原因也有一定的差异。适应少数民族犯罪的不同特征与规律而制定的各项政策与法律，能更好地治理与预防这类犯罪。这方面，少数民族的罪犯改造研究已经存在专门著作进行研讨，但这仅仅是事后的“流”的治理。从源头上进行预防的专门研究，国内外学术界基本处于空白状态，而这恰恰是我努力的方向。少数民族犯罪问题及其对策的研究，能够为少数民族犯罪政策的制定提供依据，为少数民族法制的形成与发展提供参考。这是少数民族犯罪研究的实践考量。第三，研究少数民族犯罪，是适应西部开发政策的一个重要方面。作为一项济振兴计划，西部开发计划的启动会触动社会的方方面面。触点超越经济的范畴，对开发地区们的观念、思想、政治、文化、社会生活产生巨大影响。西部开发必须加强民族法制建设。西部欠发达地区中，民族地区分布较广，涉及少数民族人口众多。民族杂居和部分地方少数民族聚居是西部地区显著特点之一。
　　民族关系问题是西部地区最敏感的社会政治问题之一。少数民族地区的经济发展必须尊重民族习惯、照顾少数民族文化传统，不能以行政命令伤害民族感情，影响社会稳定。正如江泽民同志在西北五省区国有企业改革发展座谈会上指出的西部开发的总原则是“把加快西部经济发展同保持政治社会稳定、加强民族团结结合起来”。区域开发必须因地制宜，尤其是在少数民族地区实施开发计划。伴随东西部发展差距的不断扩大，西部地区群众心理失衡加剧，加之民族风俗民情多样化问题处置不当，旧社会遗留问题的存在和国外敌对势力的煽动，都可能引发新的民族矛盾，带来民族纠纷，产生社会不稳定因素。研究少数民族犯罪问题及其对策，正是应对西部开发政策，“近距离”观测开发进程，对西部开发中可能引发的少数民族犯罪及时做好预测、防范和治理，未雨绸缪，防范于未然。